Resumen de beneficios PPO

     

    Una PPO, u Organización de Proveedores Preferidos, ofrece dos niveles de beneficios. Si usted recibe servicios de un proveedor que esté en la red PPO, recibirá el más alto nivel de beneficios. Si recibe servicios de un proveedor que no esté en la red PPO, recibirá el menor nivel de beneficios. En cualquier caso, usted coordina su propio cuidado. No hay requisitos para seleccionar un Médico de Cuidado Primerio (PCP) para coordinar su cuidado. A continuación se enumeran los niveles de beneficios específicos que se aplican durante el periodo de beneficios.

     

    Beneficio

    Red

    Fuera de la red

    Periodo del beneficio

    Año calendario

    Deducible

    Individual

    Familiar

    PPO HDHP

    $2,500

    $5,000

    PPO HDHP

    $5,000

    $10,000

    Nivel de pago/Coaseguramiento

    100% después del deducible

    60% después del deducible, hasta que se cumpla el máximo de su bolsillo; luego 100%

    Máximo de su bolsillo

    Individual

    Familiar

    PPO HDHP

    $2.500

    $5,000

    PPO HDHP

    $10,000

    $20,000

    Máximo de tiempo de vida

    $1,000,000

    Consultas al médico

     

    100% después del deducible

     

    60% después del deducible

     

    Consultas al especialista

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Cuidado preventivo

    100% deducible no se aplica

    60% después del deducible

     

    Servicios de sala de emergencia

    100% después de $50 de copago y deducible 

     

    Ambulancia

    100% después del deducible

    100% después del deducible

    Gastos hospitalarios

         Paciente hospitalizado

     

    100% después del deducible

     

     

    60% después de $500 de copago por admisión y deducible

       Paciente ambulatorio

    100% después del deducible

    60% después del deducible

     

    Maternidad

    100% después del deducible

     

     

    60% después de $500 de copago por admisión y deducible

    Consejería, prueba y tratamiento para la infertilidad

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Procedimientos de fertilización asistida

    No cubiertos

    Gastos médicos o quirúrgicos

    (Excepto visitas en la oficina)

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Manipulaciones espinales

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Límite combinado: 20 visitas por año calendario

    Servicios de diagnóstico

    (Laboratorio, rayos X y otros exámenes)

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Medicina física

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Límite combinado: 20 visitas por año calendario

    Terapia del habla

     100% después del deducible

    60% después del deducible

      Límite combinado: 20 visitas por año calendario

    Terapia ocupacional

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Límite combinado: 20 visitas por año calendario

    Equipo médico durable, ortótica y protética

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Cuidado en un centro de enfermería especializada

    100% después del deducible  

     60% después del deducible

    Límite combinado: 120 días por año calendario

    Cuidado de salud en el hogar 

     100% después del deducible  

     60% después del deducible

    Límite combinado: 40 visitas por año calendario

    Enfermería privada

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Hospicio 

    100% después del deducible  

     60% después del deducible

    Límite combinado: 180 días por tiempo de vida

    Salud mental

          Paciente hospitalizado  

     

    100% después del deducible

     

    60% después de $500 de copago por admisión y deducible

    Límite combinado: 30 visitas por año calendario

    Paciente ambulatorio

    100% después del deducible

    60% después del deducible

    Límite combinado: 30 visitas por año calendario

    Abuso de sustancias

    Paciente hospitalizado

    Desintoxicación & rehabilitación

     

    100% después del deducible

     

    60% después de $500 de copago por admisión y deducible

    Límite combinado: 30 visitas por año calendario

    Paciente ambulatorio

     100% después del deducible

    60% después del deducible

    Límite combinado: 30 visitas por año calendario

    Requisitos de precertificación

    Realizados por el miembro

     

    Programa Premier de medicamentos de prescripción ‚

     

    100% después del deducible

    No cubierto

     

        Se requiere que el miembro se comunique con Highmark Health Care Management Services antes de una hospitalización planeada o dentro de las 48 horas siguientes a una hospitalización de emergencia o una hospitalización relacionada con la maternidad. Si esto no se hace y posteriormente se determina que toda o parte de la hospitalización del paciente no era médicamente necesaria ni apropiada, el paciente será responsable del pago de cualquier costo no cubierto.

     

    ‚    En una farmacia minorista o de pedidos por correo, si no se ha alcanzado su deducible, usted paga todo el costo del medicamento de prescripción a la tarifa con descuento que Highmark ha negociado. La cantidad que usted pague por su prescripción le será aplicada a su deducible. Si se ha alcanzado su deducible, sólo pagará el co-aseguramiento de cualquier miembro que se requiera con base en el nivel de beneficio indicado arriba. Usted pagará esta cantidad en la farmacia cuando le entreguen el medicamento de prescripción.